Dentala material...
Permanenta rotfyll-
Tidigare använda devitaliserings-
Tandfyllnadsma-
nadsmaterial
medel...
terialens renhet
Bengtsson, UlfDentala material ...
5. N2, TCM och RC2B
Inom svensk tandvård intar rotfyllnadsmaterialet N2 ("Nerve second") en särställning. Preparatet är förbjudet och sedan 1973 klassat som läkemedel vilket innebär att det inte får införas, försäljas eller användas förrän prövning, registrering och godkännande skett. Något sådant godkännande har inte givits. Vid en utredning 1975 utförd av SoS vetenskapliga råd i endodontifrågor konstaterades dessutom N2-terapi strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet (39). Motståndet mot N2 har varit kompakt från landets tandläkarhögskolor. Detta hindrar inte att fram till 1983 har 1,5 - 2 miljoner behandlingar med N2 utförts i Sverige (42).
En likartad situation råder också i USA. Där finns även ett tvillingpreparat, RC2B ("Root canal to be"), att tillgå. Preparatet får endast förskrivas ex tempore. Namnbytet har skett för att kringgå det amerikanska förbudet mot N2 (1). Propaganda för N2 sprids via American Endodontic Society, AES, en sammanslutning av ca 2000 tandläkare (43). AES har sin svenska motsvarighet i Svenska Endodontiska Sällskapet, SES, se avsnitt 5.5. Importförbud för N2 gäller i Australien, Norge, Sverige och USA.
N2 är inte enbart att betrakta som ett rotfyllnadsmaterial utan som en arbetsmetod med flera kontroversiella inslag. Flera olika cement inom N2-familjen har redovisats under åren t ex N2 Universal, N2 Normal, N2 Medical och N2 Apical (4, 39, 44).
Till de kontroversiella greppen hör inlägget TCM ("Temporary canal medication"). Detta framställs genom att blanda 2 droppar N2-vätska, 4 droppar Terracortril ® och tillsätta N2-pulver till lämplig konsistens. N2-tillverkaren hävdar alltså att cortisonpreparatet Terracortril ® behåller sina antiinflammatoriska- och andra medicinska egenskaper trots att det blandas med andra kemikalier till ett helt nytt preparat. Såväl konsistens som vidhäftningsförmåga ändras gentemot det ursprungliga N2 (45). Denna blandning av två olika preparat har fått stark kritik från den klassiska endodontin (46).
Ytterligare en ifrågasatt del av metoden är möjligheten att använda medvetet avbrutna instrument som del av rotfyllningen, sk "Segmental Apical Filling" (45). Inom klassisk endodonti ryms rotkanalerna upp med handhållna filar och sk reamers. Handhållna instrument anses väsentliga på grund av att arbetsmomentet kräver yttersta känslighet och precision. Inom N2-metoden använder man sig dock ofta av "The N2DONTICS Engine-Driven Root Canal Preparation System" för den inledande rensningen. Denna metod innebär att reamers drivs maskinellt av Micro Mega GIROMATIC ®, ett verktyg med fram- och återgående rotationsrörelse. Genom att doppa reamern i N2-pasta impregneras kanalväggen med denna under den inledande rensningen. Därefter slipas en brottanvisning i reamerns yttre del varefter den åter doppas i N2-pasta. Verktyget monteras i ett vinkelstycke, förs ner i rotkanalen till fullt djup, maskinen startas och reamern roteras baklänges till dess den går av. "Enough N2 material finds place in the reamer segment flutes to guarantee a sealing of the apical third, like the cork of a bottle." (45).
Oxyphosphate-cement, avsett för fastsättning av kronor och broar får med tiden dålig lukt. Enligt N2-metoden kan problemet åtgärdas genom tillsats av N2 till cementet. Genom att ändra cementet genom tillsats av en ny kemikalie, N2, uppges problemet med dålig lukt vara löst och oxyphosphaten dessutom ha bibringats en desinficerande verkan (35).
N2 framställt med en kittliknande konsistens rekommenderas också vid kirurgisk, retrograd rotfyllning (35, 45). Rotfyllning med överskott, dvs rotfyllnadsmaterialet har pressats ut ur tandens apexoch in i alveolen accepteras i N2 metoden (45, 47). Man framhåller det faktum att N2-överskott sakta löses upp och förs ut i kroppen som en speciellt gynnsam omständighet. Stora överskott rekommenderas dock avlägsnade genom artificiell fistulering, med hjälp av ytterligare ett speciellt verktyg med anknytning till N2-metoden, Micro Mega FISTULAMAT ®. Verktyget används också vid artificiell fistulering av apikala inflammationer. Verktyget möjliggör borrning genom gingivaoch maxillaeller mandibulain till alveoloch apex.
Genom fristående, vetenskapliga analyser under 1960- och 70-talen började frågor resas kring innehållet i N2. Man fann t ex fenylkvicksilver, paraformaldehyd och över 25% blymönja, Pb3O4 (1, 4, 48). Vidare visade det sig svårt att få samma analysresultat vid olika analystillfällen. Innehållet varierade kraftigt. I ett personligt meddelande från Angelo Sargenti, uppfinnare av N2, framgår att från 1953 till 1973 har innehållet ändrats minst 25 gånger. Block, Pascon och Langeland hävdar att innehållet ändrats otaliga gånger också efter 1973 (46). Det stora antalet vetenskapliga undersökningar som redovisats av N2 gäller i själva verket sinsemellan något olika preparat. Som tidigare nämnts finns dock ett stort antal biverkningsfall där N2 varit den gemensamma faktorn redovisade i den vetenskapliga litteraturen (46, 49, 50). Biverkningarna har tillskrivits paraformaldehyden som av tillverkaren anses central och alltid finns med även om andra ingredienser varierar.
Harndtoch Kaul nämner att Herfert 1960 fann följande sammansättning av N2 (48):
Pulver: Blymönja, Pb3O4 26.9 % Zinkoxid, ZnO 64.4 % Paraformaldehyd 6 % Bariumsulfat Spår Kalcium Spår Vätska: Eugenol 100% Analysen utfördes av två institut oberoende av varandra: Institut für Arzneimittelproblem i Rostock samt Staatlichen Institut für Arzneimittelprüfung i Berlin.
Smith och Williams redovisar följande innehåll i N2 (1):
Pulver: Zinc oxide 62.0 - 69.0 % Lead oxide 11.0 - 12.0 % Paraformaldehyde 6.5 % Bismuth subcarbonate 5.0 - 9.0 % Bismuth subnitrate 2.0 - 4.0 % Titanium oxide 2.0 - 3.0 % Barium sulphate 2.0 - 3.0 % Phenylmercuric borate 0.16 % Hydrokortisone 1.2 % Prednisolone 0.2% Vätska: Eugenol 92 - 100 % Geraniol 8 % Man påpekar speciellt att ingredienserna frekvent ändras både till mängd och innehåll. Nicholls uppger likartat innehåll och påpekar också de frekventa ändringarna av innehållet i N2 (4).
Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøving, NIOM, ger inga uppgifter om mängder men uppger följande huvudsakliga innehåll (7):
Pulver: Zinkoxid ? Titanoxid ? Bariumsulfat ? Vismutkarbonat ? Trioxymetylen ? Vätska: Eugenol. Spångberg använde bl a N2 -pasta vid sina in vitro-studier av biologiska effekter hos rotfyllnadsmaterial. Enligt tillverkaren bestod denna N2-pasta av (98):
Antiseptic components: Phenylmercuric borate 0,16% Polyoxymethylene (HCHO)n 4,7% Vehicle cement: Titanium oxide mängduppgift saknas Zinc oxide mängduppgift saknas Calcium hydroxide mängduppgift saknas Calcium sulphate mängduppgift saknas Barium sulphate mängduppgift saknas Eugenol mängduppgift saknas Oil of rose mängduppgift saknas Pigment mängduppgift saknas Indrag AGSA, tillverkaren av N2, uppger själva följande innehåll i N2 Universal i slutet av 1989 (51):
Pulver: Zinkoxid 63 % Vismutnitrat,basisk 15 % Vismutkarbonat, basisk 10 % Paraformaldehyd 7 % Titan(IV)-oxid 3.6 % "Färgämne" 1.4 % Vätska: Eugenol 77 % Jordnötsolja 20 % Rosenolja 1.8 % Lavendelolja 1.2 % Hørsted et alanvände N2 Medical och N2 Normal i sin undersökning (44). N2 Normal uppges enligt tillverkarens innehållsförteckning innehålla följande ( not 1):
Pulver: Titanium oxydatum ? Zincum oxydatum ? Barium sulfuricum ? Bismutum subcarbonicum ? Calcium sulfuricum ? Excipient ? Trioxymethylenum(4,7%) ? Vätska: Eugenolum ? Oleum rosae ? Oleum lavendulae ? Excipient ? N2 Medical uppges enligt tillverkarens innehållsförteckning innehålla följande:
Pulver: Titanium oxydatum ? Zincum oxydatum ? Barium sulfuricum ? Bismutum subcarbonicum ? Calcium sulfuricum ? Plumbum oxydatum ? Bismutum oxydatum ? Trioxymethylenum(4,7%) ? Vätska: Eugenolum ? Oleum rosae ? Oleum lavendulae ? Vid den egna analysen fann författarna mera blymönja i N2 Normal än i N2 Medical trots att tillverkaren inte noterat bly i innehållsförteckningen för den förra.
De felaktiga latinska namnen på ingredienserna i tillverkarens egen innehållsförteckning gör identifieringen svår. Jämförelse med andra författares uppgifter gör det dock sannolikt att Barium sulfuricumavser Barii sulfas, Zincum oxydatum-> Zinci oxidatum, Titanium oxydatum-> Titanii dioxidum, Bismuthum subcarbonicum-> Bismuthi subcarbonasoch Bismutum oxydatum-> Bismuthi oxidatum. Calcium sulfuricum erbjuder svårigheter vid identifieringen. Sannolikt avses Calcii sulfas, kaliumsulfat, mera känt som gips. Möjligen kan avses kalciumsulfid eller kalciumsulfit men detta är mindre troligt. På grund av osäkerhet vid identifieringen är inte Calcium sulfuricum upptagen i den lexikalisk förteckningen under avsnitt 13 (44).
Oswald och Cohn använder RC2B, ett synonympreparat till N2 (52). RC2B uppges innehålla:
Prednisolone 0,21% Hydrocortisone 1,2% Phenylmercuric borate 0,09% Barium sulfate 3% Titanium dioxide 4% Paraformaldehyde 6,5% Bismuth subcarbonate 9% Lead tetraoxide 11% Zinc oxide 61% Uppgift om resterande 4% saknas liksom uppgift om vätska. Garry, Kimmelman och Scalzo uppger samma sammansättning med den skillnaden att de resterande 4 procenten uppges vara Bismuth subnitrate (53).
Som framgår av ovanstående redovisning varierar innehållet i N2 frekvent både vad gäller ingredienser och deras mängd. 1977 enades ADA:s Council on Dental Therapeutics och American Endodontic Society, AES, om ett standardiserat, paraformaldehydhaltigt rotfyllnadsmaterial. Frågan om N2:s och RC2B:s lämplighet skulle lösas genom ett förutbestämt testförfarande av ett helt annat, delvis ofullständigt definierat material. ADA uppger innehållet i detta standardiserade preparat till (53):
Pulver: Zinc oxide 74% Bismuth salts 17% Titanium dioxide 2,0% Paraformaldehyde 6,5% Excipients 0,5% Vätska: Eugenol I ADA:s senaste rapport om paraformaldehydhaltiga rotfyllnadsmaterial konstateras att tio år senare, 1987, är ännu inga välkontrollerade djurstudier eller kliniska studier slutförda enligt detta standardiserade förfarande (53).
5.3 Systemisk spridning av ingredienserna i N2 / RC2B
Garry, Kimmelman och Scalzo utförde rotfyllningar med RC2B på nio patienter (53). Totalt behandlades 14 tänder. Före behandlingen bestämdes blyhalten i blod hos samtliga. Hos sju patienter hamnade man under detektionsgränsen för den använda mätmetoden (redovisade mätvärden totalt under försöket 2-10 microg/100ml). Mätmetodens detektionsgräns är inte angiven. Efter behandlingen mättes blyhalter i blod efter 24 timmar, 7, 30 och 90 dagar hos samtliga patienter. Vid 36 mätningar efter behandlingen hamnade 27 under detektionsgränsen. Av totalt 45 mätningar under försökets gång erhölls alltså siffervärden på blyhalten vid 10 mättillfällen. Man konstaterar att det högsta av dessa, 10microg/100ml är gott och väl under den övre säkra gränsen angiven av U.S. Surgeon General, 40microg/100ml.
Harndt och Kaul använde PCV-rör fyllda med N2-pasta som implantat i 10 marsvin (48). Djuren avlivades två dagar till fyra veckor efter implantation. Dissekering avslöjade förstorade binjurar och lever. Provet upprepades med radioaktivt märkt blymönja (Pb210). Bly från N2 återfanns i lever, mjälte, femuroch njure. Halten i femur ökade med ökande expositionstid. Författarna avslutar med att konstatera att N2 inte skall användas av toxikologiska skäl.
Oswald och Cohn utförde rotfyllning med RC2B på fyra kattor (52). En framtand i överkäken på vardera försöksdjuret rotfylldes. Blyet i rotfyllnadsmaterialet utgjordes delvis av den radioaktiva isotopen Pb210. Författarna konstaterar spridning av bly från rotfyllningarna till bl a lever och njure.
Shapiro et alutförde rotfyllning med N2 på två rhesus-apor (55). Blyinnehållet i rotfyllningscementet utgjordes även här av Pb210. Författarna konstaterar en lätt ökning av blyinnehållet i blod efter rotfyllning. Första djuret ökade från 3,26 microg/100ml före rotfyllning till 4,51 efter (38% ökning). Det andra djuret ökade från 2,65 microg/100ml före rotfyllning till 6,32 efter (138% ökning).
West et alstuderade rotfyllningar med RC2B utförda på 39 hundar (56). Uppgift om antal behandlade rötter saknas. Författarna finner signifikant ökad blyhalt i blod både 1 timme efter och 24 timmar efter rotfyllning.
Hørsted et alhar studerat rotfyllningar med N2 hos såväl människa som apa (44). Vid analys av N2 Normal fann man 5,8mg bly / 1gm pulver (0,58%) och i N2 Medical fann man 3,8mg bly / 1gm pulver (0,38%). Med tanke på att över 25% Pb3O4 har uppmätts i N2 måste blymängderna anses blygsamma i de testade partierna av rotfyllnadscement (48). Inte hos någon av de tre patienterna uppmättes några förhöjda blyhalter i blod under de fyra dagar mätningarna varade. Efter 6 månader extraherades tänderna. Vid histologiska undersökningar påträffades täta koncentrationer av inflammationsceller och små partiklar av N2 i restpulpan. 20 framtänder hos fem babianer behandlades med N2 Normal. 12 tänder analyserades efter 37 dagar, fyra tänder efter ett år och fyra tänder efter två år. Partiklar av N2-cement hittades på varierande avstånd från rotfyllningarna. Partiklarna hittades i multinuclear giant cells, i blodkärl samt i makrofager. Partiklar hittades också utspridda i hela restpulpan och i rothinnans apikala del.
Block et alutförde rotfyllningar med N2 på fyra hundar (104). Två tänder på vardera djuret behandlades. Paraformaldehyden i N2 var radioaktivt märkt (C14). Blodprov och biopsier togs efter 1 timme samt efter 1, 7, 14 och 28 dagar då djuren också avlivades. Radioaktivt märkt paraformaldehyd från N2 återfanns i blod, delar av lymfsystemet, njurar och lever. Histologiska undersökningar avslöjade att partiklar av N2 lämnat rotkanalen och återfanns bl a i parodontala vävnader utanför själva tanden.
Engström och Spångberg injicerade N2-pasta med radioaktivt märkt fenylkvicksilver (Hg197, Hg203) subcutant i nacken på möss (40). Efter fryssnittning utfördes autoradiogram varvid systemisk spridning av fenylkvicksilvret från N2-pastan konstaterades. Särskilt stort upptag noterades i blodbildande organ, lever, njure och mag-tarmkanal. Försöket har rönt kritik från N2-anhängarna som inriktade sin kritik bl a mot mängden N2-pasta som användes vid försöket. Man hävdade från anhängarna att mängden N2-pasta motsvarade tvåhundratusen rotfyllningar omräknat till människa varför slutsatsen att N2 sprids systemiskt inte skulle vara relevant (47).
Inom pedodontin rekommenderar Sargenti rotfyllning med N2 i det primära bettet. Vid djupa kariesangrepp förordas systematisk pulpaamputation och fyllning med N2. Fyllning utförs i detta fall endast av pulpakavum medan rotkanalerna lämnas orörda. Vid behandling av primära framtänder rotfylls dock till den mellersta eller nedersta tredjedelen av rotkanalen. Vid permanenta bettets framväxt resorberas primära rötter. Sargentis egna röntgenbilder avslöjar samtidig resorbtion av delar av N2-fyllningarna (35, 57). Över 25% innehåll av Pb3O4 har rapporterats för N2-cement (48).
N2 introducerades i Sverige redan 1958 av företaget Hansa-Dentaldepot (58). I slutet av 1960-talet och början av 1970-talet ökade dock motståndet mot N2 vid tandläkarhögskolorna. Skälen var N2-förespråkarnas attack på endodontin som specialistkompetens, ytterst kontroversiella arbetsmetoder i anslutning till N2-terapi samt rotfyllnadsmaterialets ingredienser.
N2-förespråkarna hävdar att frekvensen av lyckade behandlingar med klassiska endodontiska metoder är förfärande liten trots stort antal behandlingstillfällen. Förespråkarna hävdar också att en vanlig rotfyllning enligt N2-metoden oftast kan klaras av vid ett enda besök. Man anser också att metoden rycker undan behovet av specialister inom endodontin (47). Som kriterium på en lyckad behandling använder N2-förespråkarna dels en invändningsfri röntgenbild, dels att patienten uppger sig vara symtomfri (47). N2-förespråkarna vägrar godta den klassiska endodontins vetenskapliga argument kring risken för kvarvarande, symtomfria infektioner, systemisk spridning av rotfyllnadsmaterialets ingredienser samt ett stort antal biverkningsfall kopplade till N2-metoden (46, 49, 50, 59). Dessutom hävdar man att läkemedelslagstiftningen inte är tillämplig på N2 varför ett förbud från SoS inte är juridiskt bindande. Se avsnitt 10.3.
5.5 Förbudet mot N2.
Tandläkarhögskolornas ställningstagande mot N2 och SoS uppfattning i frågan fick påföljden att propagandan för N2 intensifierades. 1975 bildades Svenska Endodontiska Sällskapet, SES, vars uppgift var att i strid med gällande förbud introducera N2 bland bredare lager av tandläkare (47, 60). För att få ett kraftfullt språkrör för denna propaganda grundades tidskriften ODONTOLOGIA NOVA vilken spreds till samtliga tandläkare i Sverige, Norge, Danmark och Finland. SES drev öppet kursverksamhet i N2-teknik och gjorde sig dessutom skyldigt till smuggling och illegal läkemedelsförsäljning genom öppen försäljning av N2 (60). Såvitt känt beivrades dock aldrig förseelsen. Den utländske representantens ombud i Sverige var samtidigt ordförande i SES (39). I ett flertal brev till SoS inbjöds myndigheten till kurser och kliniska demonstrationer i N2-teknik. SoS inbjöds också till folktandvården i Arboga där ett omfattande patientmaterial behandlat med N2 kunde studeras eftersom ett antal tandläkare vid kliniken använde N2. Den dåvarande klinikchefen var en av grundarna av SES och tillika dess sekreterare (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68). Dessa inbjudningar fortsatte in på 1980-talet, alltså åtskilliga år efter det att SoS förbjudit N2.
Under lång tid meddelade SoS den svenska tandläkarkåren om N2-förbudet via tandläkartidningen, tandläkarnas fackliga tidskrift. Under samma tid fanns i tidningen ett stort antal artiklar och några annonser som propagerade för N2 och informerade om SES. Att detta sker utan åtgärd från SoS sida tillsammans med det faktum att myndigheten aldrig gav ut någon bindande föreskrift, har verksamt bidragit till att man uppfattat metoden som tillåten enligt en av ledamöterna i Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd HSAN (39). Först i slutet av 1988 meddelade SoS samtliga svenska tandläkare via socialstyrelsens meddelandeblad att N2 är förbjudet (69).
Not 1: Sannolikt lingvistiskt felaktiga latinska former.
Om verkligheten. ISSN 1650-9331. Utgivare och ©: Bo Walhjalt och respektive författare
onsdag 4 december 2002
Adress till denna artikel: www.gbg.bonet.se/bwf/art/endo-05.html